北京市大兴区11·18重大火灾事故调查报告公布：15人被批捕，21人受处分！（附报告）

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事故回顾

2017 年 11 月 18 日 18 时 09 分左右，大兴区西红门镇新建二村一幢建筑发生火灾，事故造成19人死亡、8人受伤。

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事发建筑基本情况

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事发建筑位置

事发建筑位于大兴区西红门镇新康东路南段东侧，鼎业路以南约 230 米、西红门镇新建一村村委会西北方向约 60 米处。事发建筑未取得公安机关依有关规定编制的门楼牌地址。

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事发建筑布局

事发建筑为砖混结构（彩钢板顶），东西长 82 米、南北宽 75 米，占地面积6150 平方米，建筑总面积为 19558.58 平方米。

事发建筑分为地上和地下两部分，地上部分二层、局部三层，整体呈“回字形”结构。外围建筑一层为底商，二层西侧和北侧为聚福缘公寓（共 103 个房间）。事发建筑内共有单位26家（4家取得营业执照、22家无营业执照）。地下部分共一层，为在建中型冷库。事发建筑系集生产、经营、储存、住宿于一体的“多合一”建筑（见图 1）。

地下冷库共有 6 个冷间，位于东、南、西、北、东北以及中间区域，调查中依次标注为 2、6、5、4、1、3 号冷间，库容约1.7 万立方米。地下冷库设有4 个出入口，分别为：东北角出入口经敞开楼梯通往地上一层东侧出口，再经敞开楼梯通往二层的聚福缘公寓；东南角出入口经楼梯通往地上一层建筑内；西南部紧邻冷库设备间出入口经楼梯通往事发建筑天井；西侧行车坡道直通地面走道，走道上部为聚福缘公寓，聚福缘公寓西南侧通往地上一层的楼梯出口位于该走道南侧，走道向东进入事发建筑天井，向西直通西红门镇新康东路（见图 2）。

事故原因和性质

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直接原因

冷库制冷设备调试过程中，被覆盖在聚氨酯保温材料内为冷库压缩冷凝机组供电的铝芯电缆电气故障造成短路，引燃周围可燃物；可燃物燃烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气蔓延导致人员伤亡。

1.火灾发生原因

经查，事故发生前后现场未发现可疑人员；物证鉴定未检出常见助燃剂成分；现场勘验未发现任何爆炸装臵和爆炸装臵遗留物，亦未发现集中炸点；现场符合气体爆燃特性；未发现相关人员具有放火动机，综合排除放火嫌疑。此外，综合排除 3 号冷间内焊接作业、遗留火种和自燃因素引发事故的可能。

综合相关调查技术鉴定结论，认定本起火灾发生原因是：

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因3号冷间敷设的铝芯电缆无标识，连接和敷设不规范；

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电缆未采取可靠的防火措施，被覆盖在聚氨酯材料内，安全载流量不能满足负载功率的要求；

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电缆与断路器不匹配，发生电气故障时断路器未有效动作，综合因素引发 3 号冷间内南墙中部电缆电气故障造成短路，高温引燃周围可燃物，形成的燃烧不断扩大并向上蔓延，导致上方并行敷设的铜芯电缆相继发生电气故障短路。

2.火灾蔓延扩大原因

（1）在冷库建设过程中，采用不符合标准的聚氨酯材料（B3级，易燃材料）作为内绝热层。

（2）冷库内可燃物燃烧产生的一氧化碳，聚氨酯材料释放出的五甲基二乙烯三胺、N,N-二环己基甲胺等，制冷剂含有的1,1-二氟乙烷等，均可能参与 3号冷间内的燃烧和爆燃。爆燃产生的动能将 3 号冷间东门冲开，烟气在蔓延过程中又多次爆燃，加速了烟气从敞开楼梯等途径蔓延至地上建筑内，燃烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气导致人员死伤。

（3）未按照建筑防火设计和冷库建设相关标准要求在民用建筑内建设冷库；冷库楼梯间与穿堂之间未设臵乙级防火门；地下冷库与地上建筑之间未采取防火分隔措施，未分别独立设臵安全出口和疏散楼梯，导致有毒有害烟气由地下冷库向地上建筑迅速蔓延；地上二层的聚福缘公寓窗外设臵有影响逃生和灭火救援的障碍物。

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间接原因

1.违法建设、违规施工、违规出租，安全隐患长期存在。

（1）樊兆田在未取得有关部门审批许可的情况下，持续多年实施违法建设。康特木业公司在无设计的情况下，在违法建筑内违规建造冷库；将违法建筑用于出租，且未与承租单位签订专门的安全生产管理协议；未按照消防技术标准对事发建筑进行防火防烟分区，未对住宅部分与非住宅部分分别设臵独立的安全出口和疏散楼梯；未按照国家标准、行业标准在事发建筑内设臵消防控制室、室内消火栓系统、自动喷水灭火系统和排烟设施；未落实消防安全责任制，未制定消防安全操作规程、灭火和应急疏散预案；未对承租单位定期进行安全检查；冷库建设过程中违规使用不合标准的旧铝芯电缆,安装不匹配的断路器;未对 3 号冷间南墙上电缆采取可靠的防火措施。

（2）科辰公司在冷库保温材料喷涂过程中，违反冷库安全规程相关要求，违规施工作业，将未穿管保护的电气线路直接喷涂于聚氨酯保温材料内部，未采取可靠的防火措施；擅自降低施工标准，使用不符合标准的建筑保温材料。

（3）工美装饰公司将违法建筑用于出租；未落实消防安全责任制，未制定消防安全操作规程以及灭火和应急疏散预案；从事房屋集中出租经营，未建立相应的管理制度，日常消防管理和人口流动登记管理缺失；未对公寓管理员进行安全教育和培训。

2.镇政府落实属地安全监管责任不力，对违法建设、消防安全、流动人口、出租房屋管理等问题监管不力。

（1）新建二村党支部、村委会对拆违控违、消防安全、流动人口和出租房屋管理不到位。

西红门镇新建二村党支部、村委会未能及时制止樊兆田在该村的违法建设行为，并向西红门镇政府相关部门上报，致使违法建设一直延续，安全隐患长期存在；作为西红门镇安全生产委员会成员单位，新建二村未按要求对本村内企业进行安全检查，未对事发建筑进行安全检查，检查记录及管理台账不健全，工作流于形式；在对本村工业大院内樊兆田所建出租房屋安全隐患排查治理和流动人口登记管理工作中，未形成安全检查记录，未建立管理台账，管理失职；多次为樊兆田及其违法建设提供虚假证明，致使相关违法建设实施单位取得了工商注册地址和用电资格。

（2）西红门镇党委、镇政府履行消防安全监督检查职责不到位，对辖区内违法建设、流动人口、出租房屋管理等问题监管不力。西红门镇政府查处乡村违法建设不力，党政一把手对下属工作监督管理不严。镇规划科对违法建设管控工作缺失，未履行违法建设查处职责。镇规划科检查中发现事发建筑冷库违法建设后，虽然下发了《停止违法建设行为通知书》，但后续未跟踪落实并有效制止违法建设；在多次接到群众举报事发建筑地下空间存在违规施工后，虽对冷库施工现场进行检查，但未采取有效措施制止施工行为，且未对已施工的部分进行拆除；为违法建设报装用电提供证明。

镇安全科履行消防安全检查职责不到位。检查发现聚福缘公寓等存在消防安全隐患，后期未采取有效措施进行监管。镇流管办制度执行不到位。未将镇域内公寓式出租房屋纳入管理范围，致使其对镇域内公寓式出租房屋未实施有效管理。

（3）大兴区政府落实属地安全监管责任不力，对消防安全工作、出租房屋和流动人口管理不到位，对全区大量存在的违法建设问题失管失察。

3.属地派出所、区公安消防支队和区公安分局针对事发建筑的消防安全监督检查不到位。

（1）市公安局大兴分局金星派出所未认真履行辖区内消防工作监督管理职责，长期以来对事发建筑消防安全监督检查不到位；对新建二村消防安全监管不力，日常监督检查不到位，致使辖区内消防安全隐患大量存在。

（2）大兴区公安消防支队作为大兴区防火委日常工作机构，对辖区内消防安全和消防安全隐患排查工作监督、指导不力，对市公安局大兴分局金星派出所消防安全监督工作督查、指导不到位，致使新建二村所在地区大量消防安全隐患长期存在；未将事发建筑列入重点监督单位台账。

（3）市公安局大兴分局对事故发生地消防安全工作领导不力，对所辖派出所履行消防安全管理职责的情况监管不到位。

4.工商部门对辖区内非法经营行为查处不力。

市工商局大兴分局西红门工商所对事发建筑内二十余家单位的无照经营活动未认真检查，致使事发建筑内非法经营问题长期存在，履行职责不到位。

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事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，大兴区“11·18”火灾是一起重大生产安全责任事故。

进入夏季气候炎热、雷雨较多、空气湿度大，是各类火灾事故的高发期。小安提醒大家注意夏季火灾防范！

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夏季天气炎热，火灾隐患增多，社会单位对消防安全要引起高度重视，落实防范措施，提高自防自救水平。

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生产、储存、经营易燃易爆危险品的单位要及时开展消防安全风险评估，依法落实消防安全责任制，建立健全消防力量和应急处置机制，确保消防设施完好有效。

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社会单位应建立健全用电安全管理制度，规范电器产品、电气线路安装敷设，并定期维护保养和检测，切实防范电气火灾。

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KTV、电影院、商场等人员密集场所，不得使用易燃可燃材料装修，严禁私拉乱接电线、违规使用明火和进行电焊、气焊操作；要加强值班巡查和应急疏散演练，确保疏散通道、安全出口畅通，消防设施完整好用。

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单位、居民家庭要及时检查和更换残破老化的电线，正确敷设电气线路并安装漏电保护开关和过载保护装置，禁止超负荷用电。

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居民应当正确使用燃气设施和器具，严禁私自拆除、改装、迁移，发现室内燃气设施或器具损坏、泄漏时，应立即关闭阀门、开窗通风，及时报修。

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使用电动车应选择合格产品，出现故障及时维修。避免车辆曝晒和淋雨，充电时间不宜过长，不可在高温、高热环境及楼梯间、安全通道处充电。

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进入人员密集场所，严禁携带易燃易爆物品，要留意安全出口、灭火器材位置，熟悉疏散逃生路线；遇有火灾发生时，要保持镇定，可将毛巾、衣服等浸湿捂住口鼻，选择就近安全出口有序撤离，勿乘坐电梯。

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汽车内严禁放置打火机、罐装喷剂等受热易发生爆炸的物品；车主应定期对车辆维护保养，防止电线老化和接触不良；车载灭火器要定期检查，确保有效好用。

内容整理自北京市安监局网站、赤峰消防

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